Ti segnaliamo che i dati di contatto e di residenza inseriti nel form di questa sezione saranno utilizzati ai fini dell’attivazione dell’assicurazione personale.
Manifestazione del consenso (art. 7 Regolamento UE nr. 2016/679)
L’interessato dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e
al trattamento delle categorie particolari dei propri dati personali per la finalità indicata nell’informativa che precede
al trattamento dei propri dati personali effettuato dal Titolare e dalle organizzazioni ad esso correlate per finalità commerciali (invio newsletter, attività promozionale anche tramite canali di comunicazione online: sito internet, web, mail marketing, newsletter, etc.).
Per procedere con la richiesta è necessario scaricare la scheda cliccando sul pulsante qui sotto.
Scheda di Adesione a Hygeia – Società di Mutuo Soccorso
Il/La sottoscritto/a GIUSEPPE FRANZESE codice fiscale FRNGPP10A01A662X sesso
F M nato/a il (gg/mm/yyyy) 01/01/2010 a BARI prov. BARI stato ITALIA residente a BELVEDERE OSTRENSE prov. AN indirizzo via indipendenza telefono 0815294419 cellulare 345678912 email testemail@libero.it anche in qualità di legale rappresentante di TABACCHERIA con sede in SAN GIUSEPPE VESUVIANO prov. NAPOLI indirizzo Via Europa 250 C.F./P.IVA 06717031212
CHIEDE
di essere iscritto alla Società nazionale di mutuo soccorso Hygeia, quale socio ordinario, e, avvalendosi di quanto disposto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del citato D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi,
DICHIARA
di conoscere ed accettare lo Statuto di Hygeia e il Regolamento applicativo, assumendo, insieme ai diritti, gli obblighi conseguenti.
di essere consapevole che l'impegno assunto ha validità annuale, e che non si intende tacitamente rinnovato di anno in anno.
di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati personali e di aver compreso le informazioni fornite da Hygeia Mutua Sanitaria – Società di Mutuo Soccorso, in qualità di Titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679.
Manifestazione del consenso (art. 7 Regolamento UE nr. 2016/679)
L’interessato dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e
ACCONSENTENON ACCONSENTE
al trattamento delle categorie particolari dei propri dati personali per la finalità indicata nell’informativa che precedeACCONSENTENON ACCONSENTE
al trattamento dei propri dati personali effettuato dal Titolare e dalle organizzazioni ad esso correlate per finalità commerciali (invio newsletter, attività promozionale anche tramite canali di comunicazione online: sito internet, web, mail marketing, newsletter, etc.).
Data
Firma
HEYGEIA MUTUA SANITARIA Società di mutuo soccorso
Via Nazionale, N°60 00184 Roma Tel. 06/47251 hygeia@confesercenti.it hygeia@pecconfesercenti.it www.hygeia.it